Декану __________ факультета/
Директору ________ института
от студента гр. ________, направления/специальности_______
_______________________________
Ф.И.О._________________________

Заявление

Прошу допустить меня к изучению и аттестации по дисциплинам, дополнительным к учебному плану текущего учебного года, с заключением договора на дополнительные платные образовательные услуги:

№	Дисциплина 
(наименование, курс, семестр)	количество
зач. ед.	форма контроля (зачет, экзамен, курсовая работа)	
1	
			
2	
			
3	
			
4	
			
5	
			
6	
			
7	
			
8	
			
9	
			
10	

 ___________                                                                                                           _____________
        дата                                                                                                                         подпись

РАЗРЕШАЮ
Декан / Директор института
Ф.И.О____________________
_____________        __________
             дата                                подпись