Ректору 
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения 
высшего образования
«Иркутский государственный университет»
(ФГБОУ ВО «ИГУ»)
	
Разрешено
Приказ № __________
«____»___________20___	
З А Я В Л Е Н И Е

От ________________________________________________ ученое звание, степень __________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
Основное место работы ____________________________________________________________________
Год рождения «____»_________19_____. Паспортные данные ____________________________________
_____________________________________ страховое свидетельство № ____________________________
Адрес места жительства: индекс _____________________ город __________________________________
ул._____________________________, дом  _________ кв. __________  дом. тел.______________________
Мною в течение с ______________________________ по ______________________________ 20_______г. проведены по дисциплине ______________________________________________________ со студентами______________________________________________________________________факультета следующие занятия:
Дата	Часы по расписанию	Факультет	Курс	Группа	Кол-во студентов	 
Форма обучения
	
ТЕМА	Кол-во выполненных часов по видам занятий	
								Лекции	Практическ.	Консультации	Зачет	Экзамены	ГЭК	Курсовые	Контрольные	Р. аспирантами	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

																	

Прошу распоряжения об оплате _____________________________________________________________
							(подпись преподавателя)

Зав. кафедрой _____________________________________________________________________________
						(наименование кафедры и подпись заведующего)

Декан, директор____________________ факультета, института ___________________________________
                                          (наименование)                                                                                  (подпись декана, директора)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ

	Лекции 	Практические, семинарские и лабораторные занятия	Контр. раб.,
экзамены, зачеты, консультации	Предс. ГАК, ГЭК и члены комиссии	Дипломные работы и рецензирование	
Часов						
Оплата за час						
Сумма						

Начальник УМУ _________________________________________________ Д.А. Матвеев
						(подпись)

«Распоряжение бухгалтерии»
Оплатить: 
из внебюджетных средств факультета, института ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

Проректор по учебной работе __________________________________________ А.И. Вокин				                                                                 (подпись)

«______»_________________ 20____г.